Eenmalig afmelden voor Vroegsignalering

Wil je niet dat wij deze keer je gegevens doorgeven aan jouw gemeente? Vul dan onderstaand formulier in. Wij hebben ook je klantnummer nodig. Deze vind je onder het kopje 'Mijn gegevens' op Mijn ZEKUR Zorg of in de ZEKUR Zorg app. 

Persoonlijke gegevens

Adresgegevens

Straat + huisnummer